随着人口老龄化的不断加剧，老年人群体医疗需求也越来越高，需要进行手术治疗的也越来越多，老年人手术麻醉管理显得尤为重要。老年患者由于身体的老化和多种慢性疾病的存在，手术麻醉的安全性和有效性都存在着一定的挑战，且老年患者具有一定术后并发症发生风险，其中谵妄是其最为主要的并发症之一，近年来发生风险逐步增长。经常不少家属会发现，家里的老人虽然手术成功做完了，但是术后却出现胡言乱语、躁动不安等精神情绪的改变，持续时间几天甚至几月不等，这其实是患者出现了术后谵妄。
手术后谵妄是患者行麻醉手术后所引发的急性器质性脑功能障碍，主要特点表现为急性波动的精神状态变化，是老年患者围术期多发的严重并发症之一。现阶段关于谵妄病因尚未彻底明确，该病起病急，进一步增加患者住院时间，同时可能对患者的躯体功能和认知功能造成损伤，也给家属照顾患者带来很大难度，往往一家人会因此身心俱疲。
影响老年人术后谵妄的因素较多，像年龄、既往痴呆、诸多内科并发症、术前内环境紊乱、术中输血量、手术时长等，均是老年人髋部骨折术后谵妄的危险因素。随着年龄增长，神经系统将产生退行性改变，从而较易因刺激而诱发谵妄状态。其次，有研究发现，术后谵妄与老人的文化水平有关系，文化水平越高则越不易发生术后谵妄，文化水平越低越容易出现术后谵妄。对老年骨科中行髋部骨折术患者进行分析发现，高龄、术前术后的疼痛、术前低白蛋白血症与术中过度通气均可引起术后谵妄，其中术前营养不良越严重，则术后谵妄发生率则有所升高。血清白蛋白水平是对患者营养状况进行评估的重要临床指标，临床中需密切观察患者术前营养情况，术前如发现患者血清白蛋白过低，则应积极纠正，适当输入血清白蛋白制品，对营养不良患者提供针对性的营养支持。术前衰弱评分也能对老年患者出现术后谵妄起到一定的预测作用，因此术前术后应积极改善患者的基础疾病，调节衰弱状态。对高危群体提供个性化的防治对策，术前予以综合评估，完善患者沟通工作，包括医护人员和患者的沟通、家属和患者的沟通。若出现术后谵妄，则应强化和患者之间的交流和沟通，完善认知行为干预工作。另外，高龄患者更易出现术后谵妄，90岁以上老人的大脑功能储备不良，术后发生谵妄的风险可能更大，严重危及患者的身心健康机体。超高龄髋部骨折患者出现术后谵妄的机率达到26.1%，术后1-3天为发生高峰。全身麻醉、并存的基础疾病数量超出四项、入院到手术时间等方面均可能导致术后谵妄的发生。所以麻醉医生在为老年患者行麻醉时通常会选择区域麻醉以减少麻醉对患者全身机能的影响尽量减少术后谵妄的发生。
老年患者的谵妄早期识别，不仅要求外科医师与护理人员予以重点关注，同时还需多学科联合参与到谵妄的预防与评估工作，包括麻醉科、精神科、老年科等科室。多学科团队协作建立以护理人员为主导的多学科儋妄管理小组，这种方式有助于增强谵妄识别率、减少谵妄发生风险。多学科协作管理方式可以促进减少老年患者发生谵妄的概率，减少住院时间，增加患者满意度。为此，医院需重视多学科协作，进行谵妄早期识别与管理。
在进行老年患者术后谵妄干预时，可予以肺部感染预防干预，如引导患者训练深呼吸以及深部咳痰练习，若患者咳痰无力时则提供生理盐水雾化治疗；此外，帮助卧床患者定时翻身拍背，避免肺部感染。其次，在进行视觉/听觉适应干预时，可鼓励家属为老年患者配备老花镜；对于视力障碍患者，可以将荧光条贴在生活必用品上，以加强光感，方便患者辨认。对听力水平不良患者可引导其佩戴助听器；在和患者沟通过程中尽量放缓语速，提高声调。此外还要做好便秘预防工作，在确定饮食方案时进行营养均衡搭配，如将动物和植物类、粗粮和细粮合理搭配，引导患者适当喝水以及食用新鲜果蔬，以更好地排便。在进行营养管理时，应安排营养师和责任护士协助评估患者的营养状态、饮食喜好等，在患者家属介入下协同确定饮食计划，同时保持动态调整，保障营养均衡，提高患者满意度。此外，睡眠紊乱也是谵妄诱因，在改善睡眠过程中，应密切观察患者睡眠的状态，评估其睡眠质量，有无出现失眠、易醒等现象，早期予以药物或行为阶梯干预，如降低外界扰乱睡眠的因素，减少夜间操作等。每日巡视过程中向患者询问其姓名、家庭成员等，若1次回答不对，则反复多次提醒和告知后再引导其回答；多和患者交流，鼓励患者家属常常与患者沟通，回忆既往有意义的经历，或者翻阅美好的照片等，以保持患者的定向力平稳，防止加剧患者认知障碍。此外予以心理支持，避免患者因疾病或手术等原因而产生恐惧；在预防低氧血症时，可及时监测患者的动脉血气分析，评估其初始氧合情况，之后每日对脉搏血氧饱和度进行监测，如血氧饱和度过低则根据实际情况提供持续低流量鼻导管吸氧。各项措施有助于减少患者术后谵妄与相关并发症发生风险，减少住院时间，更好地增强患者的满意度。
综上所述，谵妄是老年患者行外科手术治疗术后最常见的严重并发症之一，早期评估和识别是谵妄获得及时干预的重要保障，需予以充分的重视，近亲家属积极的参与进来给患者更多的关心和交流，同时还需提高医护人员对老年患者术后谵妄的重视程度，增强医护人员对于术后谵妄的认知和管控水平，联合多学科协作做好术后谵妄管理，从而有效降低术后谵妄发生率。
（玉林市中西医结合骨科医院 关芳）